Planos de saúde

Os contratos de plano de saúde são regidos pela Lei n. 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a eles se aplica o Código de Defesa do Consumidor, salvo nos planos de autogestão (enunciado n. 608 da Súmula do STJ). Quando a operadora nega um tratamento ou altera o contrato sem respaldo legal, o beneficiário pode buscar a revisão dessa decisão, inclusive com pedido de urgência na Justiça.

Situações mais comuns

• Negativa de cirurgias, exames, internações e medicamentos prescritos pelo médico
• Recusa de atendimento de urgência ou emergência durante a carência
• Limitação de terapias para transtorno do espectro autista e outros tratamentos contínuos
• Negativa de medicamentos para tratamento do câncer, inclusive de uso oral
• Reajustes por faixa etária ou anuais desproporcionais
• Cancelamento do plano durante tratamento ou internação
• Manutenção do plano após demissão ou aposentadoria

Tratamentos fora do rol da ANS

O rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura, mas não esgota os tratamentos que podem ser exigidos da operadora. A Lei n. 14.454/2022 admitiu a cobertura de tratamentos fora do rol, e o Supremo Tribunal Federal, em 2025, fixou requisitos cumulativos para isso, entre eles a prescrição fundamentada do médico assistente, a inexistência de alternativa adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa. Por essa razão, o relatório médico tem peso decisivo desde a primeira análise.

Urgência, carência e cancelamento

Nos casos de urgência e emergência, a lei limita a carência a 24 horas contadas da contratação. Quando a operadora cancela um plano coletivo, o Superior Tribunal de Justiça entende que o atendimento de quem está internado ou em tratamento indispensável à sobrevivência ou à integridade física deve continuar até a alta, desde que as mensalidades sejam pagas.

Atendimento a distância e pedido de urgência

A ação pode ser proposta no domicílio do beneficiário, e o processo é eletrônico, o que permite conduzir o caso a distância. Quando a demora coloca em risco a saúde do paciente, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar que obrigue a operadora a custear o tratamento enquanto o processo tramita.

Como atuamos

Analisamos o contrato, a negativa da operadora e o relatório médico, e indicamos o caminho adequado, que pode incluir a reclamação perante a ANS ou a ação judicial. Como cada caso depende da prova médica própria, o relatório do médico assistente deve descrever o diagnóstico, o tratamento indicado e a razão pela qual ele é necessário.